La piel y la grasa no deseadas en exceso que se encuentran por encima de los párpados superiores e inferiores es una de las preocupaciones más comunes de los pacientes que desean una cirugía estética de los párpados. El procedimiento quirúrgico realizado para revertir estos cambios de los párpados relacionados con la edad se llama blefaroplastia. La cirugía de blefaroplastia ayuda a restaurar una apariencia más enérgica y juvenil, y es un procedimiento excelente bajo inyecciones locales de anestesia con o sin sedación, o en algunos casos se puede utilizar anestesia general.
En la blefaroplastia del párpado superior, se realiza una fina incisión en el pliegue preexistente por encima de cada ojo. Luego se quita un arco de piel y músculo en exceso, así como también toda la grasa (bultos) que estén presentes. Luego se cierran las incisiones con puntos de sutura finos que se quitarán en una semana. En los párpados inferiores, los depósitos de grasa típicamente se reposicionan (para prevenir una apariencia ahuecada) o se quitan desde la parte interior del párpado para que no se realice una incisión externa. En algunas instancias, cuando hay piel excedente que necesita quitarse, se realiza un pellizco de piel con una incisión que se realiza debajo de las pestañas para evitar una cicatriz visible. Al igual que con los párpados superiores, se utilizan finos puntos de sutura para cerrar la incisión.
El típico período de recuperación posoperatorio (el tiempo necesario para que se disminuyan la hinchazón y los moretones) luego de la cirugía estética de párpados es de 14 días. Es importante evitar las actividades extenuantes durante la primera semana después de la cirugía. Sin embargo, uno puede regresar al trabajo durante este período si así lo desea. Las gotas antibióticas para los ojos generalmente se recetan para varios días después de la cirugía, y los pacientes no podrán usar lentes de contacto por aproximadamente dos semanas luego de la cirugía, ya que los párpados podrán estar rígidos e irritados. Podrá utilizar maquillaje al cabo de 10-14 días, y las finas cicatrices resultantes, que seguirán el contorno natural del párpado, tienden a desaparecer luego de dos o tres meses.
Síntomas del Paciente
- Piel del párpado abolsada, en exceso, que en casos graves puede interferir con la vista (estos casos pueden estar cubiertos por el seguro médico).
- Bolsas y/o sombras oscuras debajo de los ojos, frecuentemente causados por la piel o grasa en exceso en el párpado inferior, que interfiere con la vista de los pacientes.
- A veces se recomiendo un estiramiento de cejas y éste se realiza al mismo tiempo que la blefaroplastia.
Procedimiento
- Se realizan incisiones donde existe el pliegue natural en el párpado superior y debajo o detrás de la línea de las pestañas en el párpado inferior. La grasa y/o piel en exceso se quitan o se reposicionan y, de necesitarse, los músculos se tensan.
- El procedimiento normalmente toma sólo entre una y dos horas para los párpados superiores e inferiores. Frecuentemente se realiza en combinación con el estiramiento facial “antigravedad” de la sección media del rostro o con un estiramiento de cejas.
Recuperación
- Para minimizar la hinchazón luego de la cirugía de párpados, la cabeza necesita estar en posición elevada durante varios días después de la cirugía.
- Luego de la cirugía, las molestias son mínimas y fáciles de controlar mediante medicamentos orales.
- La hinchazón y los moretones desaparecen al cabo de unas pocas semanas.
- Las suturas se quitan luego de siete días.
Resultado Pretendido
- Una apariencia renovada y más descansada.
- Que los párpados no interfieran más con la vista.
ESTIRAMIENTO DE CEJAS ENDOSCÓPICO (EMBELLECIMIENTO DE CEJAS)
Las cejas juegan un rol vital en la apariencia de una persona. La caída de la ceja durante la juventud o conforme uno envejece produce una apariencia de cansancio y de plenitud a los párpados superiores. Diversos médicos han desarrollado muchos procedimientos para elevar las cejas con el fin de mejorar la apariencia de uno, y a menudo para aliviar la necesidad de realizarse una cirugía de párpados superiores.
Los procedimientos de elevación de cejas tradicionalmente han implicado incisiones largas, usualmente de oreja a oreja, con cirugía extensiva y rehabilitación posquirúrgica. Si bien con esta técnica se han obtenido excelentes resultados, los pacientes a menudo han desarrollado coloración roja, irritación, picazón y pérdida de cabello a lo largo del lugar de la incisión. Además, puede ocurrir una pérdida importante, aunque temporal, de sensación en la frente y el cuero cabelludo.
La elevación endoscópica de la ceja es el método de elevación de frente y ceja más actualizado y moderno. El procedimiento, que es mínimamente invasivo cuando se lo compara con la cirugía tradicional, implica realizar incisiones muy pequeñas detrás de la línea del cabello y utiliza un sistema especializado de iluminación y una cámara para realizar la cirugía. Con esta técnica, la rehabilitación posquirúrgica es más simple, y el tiempo necesario para regresar a las actividades normales diarias se reduce enormemente. Más importante aún, los resultados quirúrgicos han sido extremadamente exitosos y la satisfacción del paciente fue muy alta.
Síntomas del Paciente
- Cejas caídas y/o líneas con surcos por encima de la nariz.
- Ceja extremadamente caída que afecta la apariencia de los párpados superiores.
Procedimiento
- Se realizan sobre la línea del cabello tres incisiones del tipo de perforación. El endoscopio (una mini cámara de TV con un sensor unido) ayuda a guiar al cirujano para debilitar los músculos que producen as líneas de fruncido y reposicionan las cejas a un nivel más alto.
Recuperación
- Para minimizar la hinchazón luego de la cirugía de párpados, la cabeza necesita estar en posición elevada durante varios días después de la cirugía.
- Luego de la cirugía, las molestias son mínimas y fáciles de controlar mediante medicamentos orales.
- Cierto grado de hinchazón es inevitable, incluso alrededor de los ojos y las mejillas. Los moretones y la hinchazón deberán comenzar a desaparecer al cabo de alrededor de una semana.
- Las suturas se quitan luego de siete días.
Resultado Pretendido
- Una apariencia natural, más juvenil y descansada.
- Cejas elevadas y posicionadas adecuadamente.
- Líneas de fruncimiento disminuidas.
Leer el artículo acerca del Estiramiento de cejas endoscópico de la revista People.
REPOSICIONAMIENTO DE GRASA
Adicionalmente, la sección media del rostro desciende y crea una deformidad de contorno de doble convexidad (convexidad de grasa orbital herniada del párpado inferior seguida de una convexidad en el bulto de la mejilla/malar) (Figuras 2a y 2b). La preservación de la grasa en el párpado inferior, que originalmente fue descripta en 1996, puede prevenir algunas de estas irregularidades del contorno (5). Definimos el reposicionamiento de grasa como el reposicionamiento subperiosteal de la grasa media y central orbital herniada del párpado inferior hacia el pliegue nasojugal. La grasa orbital lateral puede reposicionarse hacia la región orbital inferior lateral si se lo necesita.
Las ventajas del reposicionamiento de grasa incluyen la prevención y/o la mejora de la deformidad de caída de lágrima y el tratamiento de la grasa orbital herniada. Las desventajas del reposicionamiento de grasa son la curva empinada de aprendizaje y las complicaciones potenciales tales como la diplopía debido a la lesión del músculo oblicuo inferior, los granulomas de grasa, el edema prolongado y, raras veces, irregularidades del tejido suave.
Los candidatos para el reposicionamiento de grasa incluyen pacientes con:
- Grasa herniada del párpado inferior
- Presencia de una deformidad de caída de lágrima
- Aceptación de los posibles riesgos y complicaciones
- Expectativas realistas
Frecuentemente, esta técnica se utiliza para suavizar deformidades de caída de lágrima de moderadas a severas en pacientes con grasa herniada mínima o sin nada de ella debido a que la grasa puede liberarse una vez que el septo se abre. Además, se podrá realizar un pellizco de piel del párpado inferior en pacientes con piel en exceso y un tono adecuado en el párpado inferior. A menudo, el reposicionamiento de grasa del párpado inferior se combina con un estiramiento de la sección media del rostro para rejuvenecer por completo el área del párpado inferior y la mejilla.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
El procedimiento de reposicionamiento de grasa transconjuntival se realiza con el paciente bajo anestesia local o general. Con el paciente en posición de decúbito supino, se utiliza un marcador quirúrgico para marcar el surco nasojugal. Se coloca en cada ojo una gota de solución oftálmica de tetracaína. Se inyecta a la superficie conjuntiva inferior lidocaína (xilocaína) uno por ciento con 1:100.000 epinefrina y subcutáneamente y subperiostálicamente sobre el aro nasal orbital inferior hacia el pliegue nasojugal. Con el uso de un retractor Desmarres, se descubre el conjuntival inferior. La técnica preseptal implica una incisión transconjuntival sobre el borde inferior del tarso utilizando una aguja Colorado (Figura 3). La incisión se realiza a través de los retractores del párpado inferior con cuidado para no lesionar el tarso. Se realiza una disección roma preseptal (Figura 4) con hisopos quirúrgicos.
Se coloca una sutura de seda negra 4-0, resistente a la tracción, a través del pliegue conjuntival posterior para proteger la córnea ayudar con la exposición de las bolsas de grasa. Con leve presión sobre el globo, se identifica la grasa medial. Con la aguja Colorado, se realiza un agujero similar a un ojal en el septo y así se expone la bolsa de grasa medial. La grasa se transforma en un pedículo para el reposicionamiento mediante el estrechamiento y estiramiento de la grasa con una cuidadosa disección de los anexos fibrosos circundantes. La base del pedículo se mantiene intacta para asegurarse la viabilidad de la bolsa de grasa. Al capturar la grasa con fórceps, se realiza una disección roma utilizando hisopos y/o tijeras entre el conjunto de grasa y el músculo oblicuo inferior para asegurarse de que la bolsa de grasa no se adhiera al músculo oblicuo inferior (Figura 5). Este movimiento previene que el músculo se pegue a la bolsa de grasa durante el reposicionamiento. Durante toda la disección, una disección y una hemostasis meticulosas ayudan a prevenir lesiones sobre el músculo oblicuo inferior.
Si la bolsa grasa central debe reposicionarse, se realiza el mismo procedimiento descripto anteriormente con una advertencia. Los anexos fibrosos entre las bolsas de grasa medial y central necesitan liberarse con una disección roma y/o aguda para prevenir la unión de las bolsas con el músculo oblicuo inferior. Luego de este movimiento, ambas bolsas de grasa se aferran con fórceps y se realiza un movimiento de vaivén que permite el movimiento libre de las bolsas desde el músculo oblicuo inferior (Figura 6). La bolsa de grasa lateral usualmente se extirpa o puede utilizarse para reposicionarla si así se lo indica.
Para la parte de reposicionamiento del procedimiento, se coloca una lámina acrílica Jaeger sobre las bolsas de grasa y el músculo oblicuo inferior. Se utiliza un retractor Senn para retraer el párpado inferior y el músculo orbicularis oculi. De este modo, se expone el aro orbital inferior y el arcus marginalis (Figura 7). Utilizando la aguja Colorado, se realiza una incisión del aro orbital inferior a través del periostio, aproximadamente 2 milímetros inferior al arcus marginalis. El borde medial de la incisión es inmediatamente lateral al punctum medial. El borde lateral de la incisión sobre el aro orbital inferior se encuentra aproximadamente por encima del nervio infraorbital, pero puede extenderse al aro lateral si se debe realizar un reposicionamiento con la bolsa de grasa lateral. Se utiliza un elevador más libre para elevar una bolsa subperióstica no constreñida a lo largo del aro orbital inferior, desde el nervio infraorbital hasta el aspecto medial/inferior del pliegue nasojugal.
Se pasa un hilo de sutura de polipropileno 4-0 con una aguja FS-2 a través del medio de la piel hasta el surco nasojugal, y éste sale en la bolsa subperióstica (Figura 8). A continuación, el hilo se coloca a través del pedículo de la bolsa de grasa medial mientras el pedículo está extendido (Figura 9), en la bolsa subperióstica, y finalmente, sale de la piel de forma inferolateral a la ubicación de la primera sutura. La sutura se utiliza para “tirar” del pedículo hacia la parte distal de la disección subperióstica medial, y así se lleva el pedículo “a través” de la deformidad de la depresión de forma de gota, mientras que al mismo tiempo se asegura que el pedículo de grasa se extiende y no se “amontona”. Una vez más, se toma cuidado para asegurarse de que el músculo oblicuo inferior está libre del pedículo de grasa. El hilo de sutura de polipropileno se ata suavemente a lo largo de un soporte de algodón. La bolsa de grasa central se reposiciona de forma inferolateral a la bolsa de grasa medial con la misma técnica de sutura (Figura 10).La bolsa subperióstica se irriga y, en caso de que deba utilizarse, se coloca en la bolsa plasma rico en plaquetas. Se realizan movimientos del ojo forzados para confirmar la ausencia de atadura del músculo oblicuo inferior. No debe haber movimiento sobre el pedículo de grasa cuando se rota el globo ocular. Este procedimiento se repite en el lado contralateral. Si se debe pinchar la piel del párpado inferior, se podrá utilizar un punto de sutura congelado si se diagnostica antes de la operación una laxitud suave del párpado inferior. Si hay laxitud del párpado inferior que varíe de moderada a grave, se deberá realizar un procedimiento de ajustamiento del párpado inferior. Luego del procedimiento, revise ambos lados en busca de simetría. También se colocará en cada ojo una crema oftálmica antibiótica-esteroide.
Figura 1
Foto frontal de una paciente femenina luego de una remoción transconjuntival tradicional de grasa orbital herniada del párpado inferior, con una deformidad de caída similar a una lágrima (pliegue nasojugal).
Figura 2a
Foto frontal de paciente con un descenso de la sección media del rostro y una deformidad de contorno de doble convexidad (convexidad de grasa orbital herniada del párpado inferior seguida de una convexidad en el bulto de la mejilla/malar).
Figura 2b
Fotografía posoperatoria luego de un año que demuestra mejoras en el contorno del párpado inferior luego de un reposicionamiento de grasa transconjuntival del párpado inferior y un estiramiento endoscópico de la sentada del hueso de la sección media del rostro. También se realizaron un estiramiento de cejas endoscópico y una blefaroplastia superior.
Figura 3
Incisión transconjuntival en el borde inferior del tarso utilizando una aguja de Colorado – ojo derecho.
Figura 4
Se realiza una disección roma preseptal y simplemente se mantiene el septo intacto – ojo derecho.
Figura 5
Disección penetrante entre la bolsa de grasa media y el músculo oblicuo inferior, utilizando tijeras – ojo derecho.
Figura 6
Las bolsas medias y centrales de grasa se aferran con fórceps y se realiza un movimiento de vaivén que permite el movimiento libre de las bolsas de grasa desde el músculo oblicuo inferior – ojo izquierdo.
Figura 7
Se utiliza un retractor para retraer el párpado inferior y el músculo orbicularis oculi. De este modo, se expone el aro orbital inferior y el arcus marginalis – ojo izquierdo.
Figura 8
Se pasan una sutura y una aguja a través de la piel y el músculo orbicularis oculi medio hacia el surco nasojugal, y se retira en el saco subperiosteal – ojo derecho.
Figura 9
El pedículo de la bolsa de grasa media se extiende antes de la colocación de la sutura –ojo izquierdo.
Figura 10
La grasa central se reposiciona de forma infralateral hacia el saco de grasa medio – ojo izquierdo.
Figura 11
Granuloma de grasa del párpado inferior derecho luego de un reposicionamiento de grasa.
RESULTADO
Figura 12a
Antes
Figura 12a
Después
Figura 12b
Antes
Figura 12b
Después
Figura 13a
Antes
Figura 13a
Después
Figura 13b
Después
Figura 13b
Después
Figura 14
Antes
Figura 14
Después
Figura 15a
Antes
Figura 15a
Después
Figura 15b
Antes
Figura 15b
Después
Blefaroplastia inferior.
Reposicionamiento de grasa.VER VIDEO:
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CUIDADO POSOPERATORIO
Se le indica al paciente que se coloque compresas frías sobre los ojos por 48 horas. Durante una semana, se le indica al paciente que mantenga una posición semi-erguida cuando duerme o descansa. Se utilizarán unas gotas oftálmicas antibióticas esteroides durante 5 días, ya que la quemosis es frecuente. Regularmente, a lo largo del día y durante 5 días, se deberán utilizar lágrimas artificiales. También se podrá recetar un pack de dosis de esteroides si lo necesita.
Durante el primer día después de la operación, se realizará un breve examen de ojo para comprobar la existencia de diplopía, agudeza visual completa, edema y quemosis. En el quinto día, la sutura de polipropileno se quitará y la grasa reposicionada se revisará para buscar asimetrías. Los pacientes podrán retomar todas sus actividades al cabo de 3 semanas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de un reposicionamiento de grasa generalmente son las mismas que para una blefaroplastia transconjuntival, excepto que son mayores el riesgo potencial de una diplopía debido a una lesión del músculo oblicuo inferior, los granulomas de grasa, los edemas prolongados y las irregularidades del tejido suave. La diplopía usualmente es transitoria debido a edemas, mientras que una diplopía persistente deberá ser evaluada por nuestros colegas oftalmólogos. A pesar de que es poco común, un granuloma de grasa (Figure 11) puede tratarse moderadamente con esteroides intralesionales o, de ser necesario, puede tratarse más agresivamente con una escisión local. Un edema prolongado (persistente por más de 6 semanas) puede tratarse con esteroides orales y ultrasonido.
RESULTADOS
Desde enero de 2001, hemos realizado procedimientos de reposicionamiento de grasa en más de 100 pacientes con ninguna reabsorción de grasa visible. Este procedimiento tiene la ventaja de tratar la grasa herniada al mismo tiempo que previene la cavernosidad del párpado inferior y/o mejora la deformidad en lágrima.
El reposicionamiento de grasa puede combinarse con uno o más de los siguientes procedimientos:
- Estiramiento facial subperiostal endoscópico de la sección media del rostro
- Pliegue transcutáneo de la piel
- Escisión transconjuntival del músculo orbicular del ojo
Como ocurre con cualquier procedimiento nuevo, antes de su reposicionamiento de grasa transconjuntival del párpado inferior, deberá haber un conocimiento extenso sobre la literatura, anatomía y observación actual de este procedimiento por parte de un cirujano experimentado.
REFERENCIAS
- Baylis HI, Long JA, Groth MJ. Transconjunctival lower eyelid blepharoplasty: technique and complications. Ophthalmology 1989; 96:1027-32.
- Goldberg RA, Lesner AM, Shorr N, Baylis HI. The transconjunctival approach to the orbital floor and orbital fat: a prospective study. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1990; 6:241-46.
- Baylis HI, Goldberg RA, Groth MJ. Complications of lower Blepharoplasty. In: Putterman AM, editor. Cosmetic oculoplastic surgery: eyelid, forehead, and facial techniques, 3rd edition. Philadelphia: WB Saunders; 1999. p. 429-56.
- Kikkawa DO, Lemke BN, Dortzbach RK. Relations of the superficial musculoaponeurotic system to the orbit and characterization of the orbitomalar ligament. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1996; 12:77-88.
- Hamra ST. The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery: a new concept. Clin Plast Surg 1996; 23:17-28.
Dr. Paul S. Nassif es un cirujano plástico y reconstructivo del rostro cuyo trabajo ha sido presentado en numerosos artículos de la prensa escrita y en la televisión nacional e internacional. Él ha sido presentado en programas como NBC World Nightly News con Tom Brokaw, ABC World News Tonight con Peter Jennings, The Early Show de CBS, CNN, MSNBC, E!, EXTRA!, VH1, BBC, The Learning Channel y Discovery Health. El Dr. Nassif también ha sido citado en publicaciones como el New York Times, Associated Press (mundial), The Wall Street Journal, USA Today y Los Angeles Times entre otros.
Para obtener un listado completo de su trabajo en los medios, diríjase a la sección de Prensa.
