Rinoplastía de Revisión

Como paciente, usted se pregunta por qué sucede esto, por qué tiene que someterse a una rinoplastia de revisión a los 9 meses de su primera cirugía. Se pregunta por qué todo tenía un aspecto maravilloso y ahora ve fosas nasales apretadas y una obstrucción nasal progresiva. Sepa que no está solo; muchos pacientes se preguntan lo mismo, ya sea como resultado de una cirugía invasiva o de contracturas por las cicatrices en el proceso de sanado, ese estado anímico es bastante común. A nivel nacional, aproximadamente entre el 5 y el 12% de los pacientes que se realizan una rinoplastia necesitan algún tipo de revisión, ya sea mayor o menor. Incluso cuando los doctores son expertos cirujanos en rinoplastias, a veces hay que realizar revisiones. Sin duda alguna, la rinoplastia de revisión en Facial Plastic & Reconstructive Surgeons es el procedimiento más desafiante que ofrecemos.Perfeccionar una cirugía con la estructura tridimensional de la nariz lleva años de trabajo y sigue mejorando. Por ejemplo, hasta hace un tiempo, no sabíamos que los métodos utilizados hace tres años en las rinoplastias podían provocar resultados desastrosos hoy en día ¡La cirugía nasal está en constante evolución! El director de mi pasantía, J. Regan Thomas, MD, me dijo algo que nunca olvidaré: “No habrás aprendido nada sobre la rinoplastia hasta que hayas realizado al menos mil procedimientos y los hayas seguido por varios años”. Este comentario encierra el valor de las pasantías ya que parte de la experiencia necesaria y de los riesgos potenciales se pueden evitar mediante la observación y el aprendizaje de primera mano del análisis, los criterios, las técnicas, el manejo de las complicaciones y, por sobre todo, de los resultados de un cirujano con experiencia. Por estos motivos yo me súper especialicé en rinoplastias durante mi estadía en Facial Plastic & Reconstructive Surgery. La formación te lleva años por delante de otros cirujanos que no tienen la suerte de recibir preparación después de graduarse. A muchos cirujanos plásticos se les enseña que la remoción agresiva de cartílago es un procedimiento antiguo. Hoy en día, se trabaja con el concepto de “menos es más”. En la mayoría de los cursos de rinoplastia y en nuestras reuniones nacionales, se enseña a remover menos cartílago, a reposicionarlo y a utilizar técnicas de camuflado y de sutura e injertos estructurales.En la rinoplastia primaria, la clave para evitar posibles complicaciones es hacer un diagnóstico previo de potenciales anomalías funcionales y anatómicas. Por ejemplo, si usted desea reducir la giba de la nariz y yo identifico que el hueso nasal es corto y que el área media de la nariz es muy angosta, mi evaluación minuciosa me dirá que está en riesgo de sufrir una subluxación del cartílago lateral superior del hueso nasal (deformidad de V invertida) (Figura 1) y un colapso de la válvula nasal interna. En la cirugía de revisión, los cirujanos anteriores no tuvieron en cuenta estas anomalías anatómicas tan reveladoras y ahora está en nuestras manos solucionar dichas complicaciones. Nosotros siempre realizamos una evaluación anatómica y funcional detallada, seguida de un diagnóstico de las deformidades y las obstrucciones posoperatorias. La incidencia de las últimas es aproximadamente de 10%1. Una vez identificados los problemas y las posibles complicaciones, creamos un plan quirúrgico al tiempo que analizamos las fotografías previas a la operación. Después, nos disponemos a utilizar todo en nuestro repertorio, ya que siempre debemos prepararnos para lo inesperado.

Más adelante les presento mi algoritmo para la consulta de una rinoplastia de revisión, que es en lo que se basa, aproximadamente, el 60 % de mi trabajo. Una vez que se pide la consulta, usted debe llevar una copia de su historial clínico, informes de operación de las cirugías nasales previas y, además, fotografías de su nariz antes de la primera operación. Si estos detalles pueden arreglarse por correo electrónico, nosotros le solicitamos que envíe sus documentos y sus comentarios antes de la consulta. En un principio, yo evaluaré sus notas y las fotografías mientras mis coordinadoras de cuidado para los pacientes, Eve o Sonya, le explican el procedimiento. Después, redactaré una historia detallada mientras escucho cuidadosamente sus deseos; a partir de nuestra conversación yo concluiré si usted tiene expectativas realistas, un detalle fundamental que debo extraer de la historia. ¿Está desconforme con una punta angosta (Figuras 2–4) o con la deformidad de la punta nasal, conocido como Polly beak deformity en inglés (Figuras 5 and 6a – Antes, 6b – Después)? Mi objetivo es descubrir si puedo ayudarlo y si usted es un buen candidato para la cirugía de revisión.

Otro detalle fundamental es verificar si usted sufre de obstrucción nasal y determinar si ésta ya estaba presente antes de la operación. Si la obstrucción se produjo como resultado de la primera cirugía, el paciente deberá responder algunas preguntas: ¿Tuvo una cirugía reductora o una septoplastia? Le pediré que me indique dónde se produce la obstrucción. ¿Es estática o dinámica? ¿Se presenta con respiración normal o profunda? ¿Qué la alivia o empeora? ¿Qué características tiene esta obstrucción en particular?, etcétera. Una vez que el paciente respondió estas preguntas, puedo comenzar con el examen físico.

Para el examen físico, utilizo un formulario de examen nasal detallado. Primero, realizaré una evaluación detallada tanto visual como táctil de la nariz. Al analizar el lateral óseo, examinaré la osteotomía, la presencia del síndrome de techo abierto o ensanchamiento del dorso nasal (Rocker deformity en inglés) y las gibas por resección excesiva o escasa (Figuras 7a – Antes, 7b – Después y 8a – Antes, 8b – Después). A continuación, examinaré la porción central de la nariz en busca de anomalías como la deformidad de V invertida, el estrechamiento de esa zona o la falta de resección del caudal del lateral cartilaginoso (Polly beak deformity). En cuanto a la punta de la nariz, examinaré la proyección, la rotación, el soporte, la retracción alar y columelar, la existencia de incisiones de Weir muy agresivas y las características crurales de la parte lateral inferior (como por ejemplo, si hay evidencia de una resección excesiva orientada hacia la cabeza o la formación de una bossa) (Figures 9a – Antes y; 9b – Después, 10a – Antes, 10b – Después). La resección excesiva del área lateral inferior del cartílago es aún más compleja en pacientes con tejido epitelial de la piel muy graso y puede causar ptosis de la punta y obstrucción nasal (Figures 11a – Antes, 11b – Después y; 12a – Antes, 12b – Después). Esto es bastante común en hispanos, asiáticos, afroamericanos y personas del Medio Oriente. La desviación de la punta y del cartílago lateral puede indicar que hay una desviación del septo, pero ésta es tan sólo una pequeña lista de todos los problemas anatómicos que debo identificar en mi examen nasal.

En pacientes con obstrucción nasal observaré su inspiración normal y profunda desde la base y el frente (vista basal y vista frontal). Por lo general, el diagnóstico es fácilmente identificable como colapso supra-alar, alar o de los bordes. Otro diagnóstico es el aspecto de las fosas nasales como si fueran pequeñas rendijas durante estados dinámicos o estáticos. El colapso de la válvula externa (patología del cartílago lateral inferior) se examina tapando lateralmente con un hisopo la fosa nasal opuesta. El hisopo eleva la zona de obstrucción, ya sea en el borde alar, en el crus lateral inferior o en la porción por encima de las alas. En pacientes con ptosis en la punta, examinaré si es posible aliviar la obstrucción levantando la punta de la nariz. Con la técnica de Cottle (empujar lateralmente hacia la mejilla) verificaré si hay colapso de la válvula interna. Aunque esta prueba es inconcluyente, sirve para diagnosticar una patología de la válvula nasal interna si se produce por un estrechamiento en el área supra-alar o entre el septo y el cartílago lateral superior. Desde la perspectiva basal, examinaré el crus medio en busca de afección de las vías respiratorias. Una vez realizado el examen nasal minucioso, analizaré la parte interna de la nariz del paciente con un espéculo nasal. Verificaré si hay perforaciones en el septo, desviaciones persistentes (Figure 13), y restos cartilaginosos que puedan utilizarse como injertos. Además de las causas de obstrucción previamente mencionadas, se pueden identificar: cornetes inferiores hipertróficos, sinequias (cicatrices gruesas) entre la pared lateral de la nariz y el septo, masas nasales y anomalías del cornete medio (concha bullosa).

Mientras realizo mi análisis, crearé una lista mental con soluciones para después documentar todo en el formulario de examen nasal. Por ejemplo: 1. Colapso de válvula externa secundario a una sobrerresección del crus lateral inferior con plan de rinoplastia abierta e injerto alar entre el cartílago alar y la mucosa (Figura 14a, b, c, d, e, f, g, h, i – Antes, j – Después) provenientes del cartílago auricular ( Figura 15a, b, c, d ), La figura Figura 15d es una foto posoperatoria de la oreja y la cicatriz correspondiente después de extraer el cartílago. 2. Colapso de válvula nasal interna secundario a estrechamiento de la porción media de la nariz y del área supra alar en inspiración moderada con plan de injertos expansores bilaterales ( Figura 16a, b, c, c2 ) e injertos de relleno en el área supra alar con cartílago auricular; y 3. Reducción alar bilateral con plan de injerto auricular bilateral (véase la siguiente sección) . Si es necesario utilizar injertos estructurales, discutiré con usted los diferentes materiales que pueden utilizarse, como por ejemplo, el cartílago auricular o nasal que quede o injertos aloplásticos (GoreTex, piel porcina o AlloDerm). En caso de que se necesite una capa de tejido para cubrir el injerto estructural (por ejemplo, el de Sheen) o para realizar un aumento dorsal con una fina capa de tejido, la mejor opción es la fascia temporal profunda (Figura 16d) a que es muy fácil de extraer con una pequeña incisión en la línea de crecimiento del cabello. Por otro lado, si se necesita cartílago auricular, se efectúa una incisión pequeña y bien escondida dentro o detrás de la oreja que, en el peor de los casos, resulta en una pequeña anomalía posoperatoria. A continuación les presento fotografías del antes y el después de vista frontal y basal, respectivamente ( Figuras 16e- Antes, 16f – Después ) ( Figuras 16g – Antes, 16i – Intra-op, 16h – Después ), Las fotografías muestran la reconstrucción total de las válvulas interna y externa con injertos expansores bilaterales e injertos alares del crus lateral inferior.
Los injertos mixtos están hechos con piel y cartílago de la oreja ( Figura 17A ) . Una vez extraído, el injerto ( Figura 17B ) se coloca dentro de la nariz para corregir la retracción o la forma de las alas. Dicho de otra forma, las fosas nasales pueden quedar levantadas después de una rinoplastia, lo que deja una abertura excesiva y expone la columela. Este fenómeno se descubre a menudo en las rinoplastias de revisión. Cuando se extrae el injerto de la oreja,el defecto (la zona de donde proviene la piel o el cartílago del injerto) se cose ( Figure 17C ), o, en algunos casos, se extrae una porción de piel (injerto de piel de grosor total) de la parte posterior de la oreja para cubrir el defecto ( Figura 17D ) Por lo general, esta técnica no deja cicatrices visibles y si lo hiciera, sería mínima ( Figure 17E ) . Después de colocar el injerto dentro de la fosa nasal, éste sanará y, con el tiempo, se convertirá en una parte del ala o de la fosa nasal. En algunos casos, se produce inflamación en el injerto que puede durar hasta tres meses, aproximadamente, y existe un riesgo mínimo de que, por diversos motivos, el injerto no sobreviva.

Antes de someterse a la operación, hay que examinar la posición del cartílago lateral inferior para determinar si está orientado vertical o cefálicamente ( Figura 18A ). Cuando la punta del cartílago está orientada hacia la esquina interna del ojo, en lugar de la esquina externa (que es una posición más natural), se dice que el paciente tiene una deformidad en paréntesis. La mala posición del cartílago no le da suficiente soporte al ala, por lo que puede producir el colapso o el estrechamiento de ésta ( Figura 18B )y, también, puede dar lugar a una obstrucción. Para evitar estas complicaciones, la punta del cartílago debe soltarse ( Figura 18C )y reposicionarse (Figura 18d) en una orientación más horizontal. Después, se utilizan injertos alares del crus lateral para reforzar la nueva posición.

Este plan es tan solo provisorio, hasta que yo pueda elaborar el algoritmo de su operación. De todas formas, es seguro que cambie a medida que la cirugía se acerca. Por lo general, se utilizan imágenes fotográficas para el proceso, sólo si usted comprende que la imagen final NO GARANTIZA los resultados. A veces, como doctor, puedo identificar las expectativas poco realistas en pacientes que quieren cambios radicales después de ver una imagen del resultado posible con cambios conservadores. Si éste fuera el caso, yo le explicaré las razones por las cuales su pedido es poco realista. Finalmente, utilizaré imágenes computarizadas para establecer el objetivo de la operación. En algunos casos, los pacientes traen fotografías (de modelos, actores, etcétera) para determinar el tipo de nariz que quisieran tener. Mi objetivo es trabajar con su nariz y realizar cambios moderados (y, en algunos casos, importantes) en la apariencia y funcionalidad de ésta para crear una forma estética, armoniosa y natural.

Después de la cirugía, la mayoría de los pacientes experimentan dolor moderado. Yo le pediré a usted que limpie su incisión y el interior de la nariz, al menos dos veces al día. Además, se le pedirá que rocíe solución salina (agua con sal) dentro de la nariz con un atomizador y un aspirador nasal para bebés. La férula y los puntos se retirarán una semana después (asumiendo que usted se sometió a una rinoplastia de revisión abierta). En la segunda semana, tendrá la nariz envuelta en cinta adhesiva y, después, si es necesario, yo le explicaré cómo aplicar cinta a la nariz durante la noche para reducir la hinchazón. Tener PACIENCIA es una característica muy importante que usted, como paciente, debe tener después de someterse a esta operación, ya que es posible que la inflamación tarde hasta un año en desaparecer por completo. Le prometo que haré el mejor trabajo posible para optimizar la salud de su nariz y su autoestima.
1Beekhuis GJ: Nasal obstruction after rhinoplasty: Etiology, and techniques for correction. Laryngoscope 86:540, 1976.